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희망 여행지 / 출발지 / 여행 인원 ( 남 0명 , 여 0명 )
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휠체어 특장 차량
객실 수 ex) 2인 1실/2개
장애내용
뇌혈관장애
뇌성마비
척수손상(경추)
척수손상(요추)
척수손상(흉추)
고령
기타
이동 보장구 사용 종류
수동휠체어
전동휠체어
의료보조기구 사용
특수전동휠체어
휠체어 길이 , 폭 , 높이 사이즈 / 자력으로 오를 수 있는 단차 높이 (cm)
기타 필수 체크 사항
팔의 힘 [ 제대로 잡거나 몸을 가눌 수 있음 ]
팔의 힘 [조금 힘이 약함 ]
팔의 힘 [ 잡거나 몸을 가눌 수 없음 ]
서기 [ 가능 ]
서기 [ 손잡이나 도움이 있으면 가능 ]
서기 [ 불가능 ]
앉기 [ 가능 ]
앉기 [ 손잡이나 도움이 있으면 가능 ]
앉기 [ 불가능 ]
기타 필수 체크사항 [2]
짚고 걷기 [ 가능 ]
짚고 걷기 [ 잠깐 정도라면 가능 ]
짚고 걷기 [ 불가능 ]
차량 탑승 가능 여부 [ 혼자서 탑승 가능 ]
차량 탑승 가능 여부 [ 도움필요 ]
배변처리 [ 혼자서 가능 ]
배변처리 [ 도움필요 ]
의사소통 [ 말로 대화가능 ]
의사소통 [ 말 이외에 다른 수단 필요 ]
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